lunes, 12 de octubre de 2009

UNA PSICOTERAPIA BASADA EN LA COLABORACION: una entrevista con Mark Beyebach

Benjamín Cortés M.

Artículo publicado en:
Revista Nicaragüense de Psiquiatría, Vol. V, No. XV, Enero-Junio, 2007, p. 11-14

El Dr. Mark Beyebach es muy reconocido como profesor e investigador en el movimiento de la Terapia Sistémica Breve en España y Europa. En la actualidad es profesor de Terapia Sistémica en la licenciatura de psicología y director del Master Universitario de Terapia Sistémica de la Universidad Pontifica de Salamanca, España; es presidente de la Asociación Castellano-leonesa de Terapia Familiar, miembro de la Junta Directiva de la Federación Española de Asociaciones de Terapia Familiar y miembro de la Junta Directiva de la Asociación Europea de Terapia Breve. De origen alemán pero reside en España hace 38 años, doctorándose en Psicología en la Universidad Pontificia de la ciudad de Salamanca. Tiene en su formación psicoterapéutica muchos cursos en importantes centros clínicos como el Centro de Terapia Breve de Milwaukee y en otros centros del reino unido y suecia.

En la siguiente entrevista Mark nos cuenta acerca de su trabajo terapéutico y del modelo de Terapia Centrada en Soluciones (TCS), una psicoterapia basada en la colaboración con el paciente.

Pregunta: ¿Cómo te iniciaste en el trabajo con soluciones en psicoterapia?

Mark: Yo estaba haciendo una formación básica en terapia familiar aquí en Salamanca y encontré un artículo en Family Process del año 1986, yo estaba justo acabando mi formación en ese año, el artículo de De Shazer y su equipo hablaba sobre la Terapia Centrada en soluciones,
y yo pensé, ¡anda! esto complementa muy bien lo que estábamos haciendo en Salamanca, que era más MRI, yo traduje ese artículo para mis compañeros y mis profesores y eso hizo que todos ellos comenzaran a trabajar más en esa línea. Luego yo traduje al castellano el libro “En busca de soluciones” de Michele Weiner-Davis, y quisimos traer a Weiner-Davis porque era la autora del libro, y ella no quiso venir o no pudo venir, yo creo que era todavía muy poco conocida y nos dijo que podía venir un colega suyo que era Steve de Shazer. Desde el año 1986 hasta el año 1989 nosotros habíamos estado usando muy poquito las ideas centradas en soluciones, hacíamos la entrevista muy MRI y al final de la sesión decíamos “bueno, y alguna vez van mejor las cosas”, haciendo un comentario muy tímido, vimos que algunas veces esto funcionaba, pero muchas veces no hacía ninguna diferencia. Cuando vino Steve en el año 1989, nos dimos cuenta que había que ser mucho más radicales porque él nos trajo videos de entrevistas, y vimos que trabajar con este enfoque no es hacer un pequeño añadido a una entrevista centrada en el problema, sino que hay que hacer algo diferente de entrada. Entonces, mi compañero Alberto y yo estuvimos durante un año trabajando al azar: lanzábamos la moneda al aire, si salía cruz hacíamos MRI y si salía cara hacíamos Centrado en Soluciones radical, muy radical. Aprendimos mucho cómo hacer Terapia Centrada en Soluciones radicalmente, en las sesiones la gente pasaba y antes de explicarles algo les decíamos “bueno, imagínense que sucede un milagro…”, y vimos que no pasaba nada, ahora hacemos un enfoque
menos radical, menos purista. Yo me fui a Milwaukee en el año 1991, de Shazer y sus colegas tenían un programa muy bueno, de solo un mes pero muy intensivo. En ese programa llegabas y te metían en el centro y veías trabajar a Steve y a Insoo, a veces trabajaban a la vez en varias salas, luego revisábamos vídeos, era superintensivo, eran 8 horas todos los días.

P: ¿Cómo fue evolucionando tu forma de trabajar desde los primeros años?

Mark: Nosotros tuvimos unos años muy radicales, muy ortodoxos, poniendo un poco a prueba los límites del modelo, a partir de ahí comenzamos a plantearnos el integrar cosas que fueran compatibles desde el punto de vista epistemológico con la Terapia Centrada en Soluciones pero que nos aportaran más herramientas. De manera que ahí rescaté la formación MRI que yo tenía, ya que Centrado en Soluciones y MRI van en la misma línea, es la misma tradición en realidad. Después yo traduje un libro de Michael White, “Medios Narrativos para fines terapéuticos” y empezamos a experimentar con la externalización, que nos parecía una buena forma de combinar las dos cosas. Yo creo que la evolución ha sido en el sentido de hacer un modelo que inicialmente es muy centrado en soluciones pero que nos damos la opción de integrar aspectos del MRI y de la externalización. Paralelo a esto yo he ido trabajando en otros campos, he trabajado el tema de la anorexia, la enfermedad física crónica, y eso me ha puesto en contacto
con programas estructurados que a mi modo de ver lo que aportan es algunas pautas específicas, con lo cual ahora hacemos un enfoque centrado en soluciones, integrativo, donde podemos incorporar técnicas MRI, externalización, narrativas, estructurales, italianas, pero también nos permitimos usar programas estructurados para problemas específicos.

P: ¿Cuál ha sido tu experiencia como terapeuta en la práctica clínica diaria aplicando la TCS?

Mark: Pues, muy buena. Yo creo que hay una cuestión ética, la TCS nos posiciona de una forma mucho más colaborativa con los pacientes. Yo cuando trabajaba en la línea más MRI, al principio de mi formación, era un enfoque un poco más manipulador, era un enfoque más a espaldas de los clientes. A mi lo centrado en soluciones me ha aportado mucho en mi forma de colaboración. Te tengo que decir que yo estuve luego unos años yéndome a Helsinki, donde tenía un colega y buen amigo, y ahí tuve la ocasión de participar en congresos con gente muy eminente como Kenneth Gergen, constructivista, con John Shooter, con Ben Furman, yo creo que todo ese pensamiento nórdico de la transparencia “el no hacer cosas a espaldas de los pacientes”, “el contar con ellos”, también tuvo mucha influencia. Mi experiencia con el modelo es que es una forma de trabajar que a mi me gusta, desde el punto de vista de la posición ética del terapeuta, no es de experto, es
un experto conversador, pero no es un experto de la forma en cómo la gente tiene que vivir su vida, es un enfoque muy centrado en la colaboración, muy centrado en hacer una terapia inimalista, en cuanto a menos terapia mejor, y con muy buenos resultados, pero también
con limitaciones que tienen que ver con si solamente trabajas con ese modelo, yo creo que hay cosas que no se ajustan bien a los pacientes, los pacientes quieren y necesitan algo más de orientación, algo más de pautas, algo más de consejos y ahí es donde me resulta muy útil mantener abierta la posibilidad de integrar otras técnicas, otros programas, etcétera.

P: ¿Cómo le dirías en pocas palabras a alguien que no conoce este modelo de psicoterapia en qué consiste la TCS?

Mark: Para mi la TCS es una forma distinta de mirar a nuestros pacientes. Para empezar, no verlos como pacientes, sino como consultantes, como clientes, como personas con las que colaborar, y supone sobre todo estar muy atentos a los recursos, a los lados fuertes y tratar de potenciar eso teniendo en cuenta donde quieren ir, introducir una perspectiva de futuro. Tal ves yo si tuviera que resumir diría la TCS es trabajar la perspectiva de futuro, potenciando, ampliando y apoyando los recursos y los logros que las personas ya consiguen, y eso nos sitúa en un nivel de igualdad con ellos. No les decimos qué tienen que hacer, sino que trabajamos con ellos para que la persona, la pareja, la familia encuentren lo que quieren hacer y cómo conseguirlo.

P: ¿Podríamos decir que el terapeuta adopta una actitud diferente que en otros modelos de psicoterapia?

Mark: Si, yo creo que aunque la TCS se describe muchas veces más
por las técnicas, que son muy llamativas y que además yo creo que
son muy aplicables, muy útiles y eficaces, hay un tema que es más de
actitud, esa actitud de ir por detrás de ellos y de verles con mucho
respeto, y tratando de ver la parte sana, positiva y de recursos, mucho
más que la parte de patologías.

P: Hace poco leí un argumento muy interesante en relación a la actitud de confianza del terapeuta en el paciente. El autor del libro decía que un paciente que acude a la consulta buscando ayuda y que inicialmente miente a su terapeuta
termina diciéndole la verdad, porque un paciente no puede esperar un buen tratamiento de un terapeuta engañado.

Mark: Si. Para mí incluso es más sencillo, yo simplemente creo en mis pacientes salvo que rarísimamente me demuestren lo contrario. Yo le creo a una chica anoréxica, le creo a una chica bulímica, le creo a un cocainómano. Creo que la desconfianza es una toma de poder, y es ponerte en la posición de saber más que tu paciente y para mi eso me parece profundamente irrespetuoso, otra cosa es que tu paciente te diga que no ha bebido alcohol y tú le veas borracho. Para mi, uno de los grandes problemas de la corriente psicoanalítica es que se instala en el ciclo de la sospecha, y yo creo que la sospecha como actitud básica es una falta de respeto a los pacientes.

P: En la actualidad he podido revisar diversos autores que usan la TCS con problemas específicos, por ejemplo, los trastornos de la conducta alimentaria, las adicciones a sustancias, la violencia, el trabajo de la autoestima. ¿Crees que el hecho de usar la TCS en casos específicos hace que cambie alguno de sus aspectos o se agreguen otros?

Mark: Buena pregunta, de hecho mucho de lo que se publica en la TCS aplicada a problemas específicos es básicamente el mismo procedimiento y en realidad los autores tienden a cambiar poquitas cosas, pero esas poquitas cosas que cambian son relevantes. Cuando Adriana Uken trabaja con grupos de agresores en violencia doméstica añade una cosa muy importante que es la marca de contexto de exigencia de no perder ninguna sesión y de expulsión del grupo si no se alcanza un objetivo, cuando Frederike Jacob trabaja con trastornos de alimentación añade esa parte psicoeducativa, que es pequeña, pero es importante, aunque luego todo el trabajo sea muy centrado en soluciones, cuando se trabaja con depresión, por ejemplo, también se añade a veces un aspecto un poco más psicoeducativo, cuando se trabaja en temas de violencia se añade el tema de la seguridad. Entonces yo creo que lo que se está haciendo básicamente no es modificar el enfoque, pero si añadirle dos o tres cositas que permiten ajustarlo mejor a esa problemática.

P: ¿Hay investigaciones que apoyen la eficiencia el modelo de la TCS?

Mark: Hay bastantes más estudios de lo que uno pensaría, hemos encontrado al menos unos 40 estudios de resultado, y casi una docena de estudios bien hechos con grupos de control y buenas medidas. Creo que donde más se ha investigado es sobre depresión, donde tenemos tres o cuatro estudios bien hechos, tenemos un estudio bien hecho en cárceles, tenemos un estudio muy bueno sobre cosas muy curiosas, por ejemplo dolor físico de espalda y la terapia centrada en soluciones como un complemento a la rehabilitación psicoterapéutica. Algo muy interesante es una experiencia que se ha hecho en Chile donde se aplicó un modelo fundamentalmente centrado en soluciones en el abordaje de lo que ellos llaman consejería familiar, que sería lo que aquí llamamos un centro de atención primaria médica. Lo que hicieron esos compañeros chilenos fue entrenar en las técnicas centradas en soluciones a los profesionales que querían participar, médicos, enfermeros, psicoterapeutas, nutricionistas, incluso en algunos casos personal administrativo, y ver que impacto tenían eso. Yo acabo de presentar esos resultados en el congreso de Terapia Familiar en Canarias, y hay un aumento significativo del nivel de satisfacción de los usuarios y una mejora en su percepción de los profesionales sanitarios, pero sobre todo hay una reducción del 82% del gasto sanitario, medido en función del consumo de medicación y del número de consultas realizadas, esto en una muestra de 228 de lo que ellos llaman “policonsultantes”, que serían pacientes sin patología orgánica pero que colapsan las consultas pues vienen una y otra vez con quejas de tipo psicosomático. Va a salir publicada en el próximo número de Mosaico una revisión hecha por dos doctorandos y por mi mismo sobre la investigación en TCS, te remito a esa publicación.

P: He oído algunos profesionales que cuestionan la efectividad de este abordaje con problemas catalogados como “graves” porque la TCS no profundiza finalmente en la génesis de este. ¿Qué nos podrías decir al respecto?

Mark: Es un tema complicado porque seguramente la mayor parte de la varianza de los resultados de la psicoterapia tiene que ver con variables del paciente y de la relación más que del modelo. Yo pienso que este modelo es igual de aplicable para modelos graves como para problemas menos graves, la diferencia está en que posiblemente un problema muy cronificado como una psicosis cronificada o un trastorno de alimentación de 10 años de evolución evoluciona peor con cualquier abordaje terapéutico, y en ese sentido la TCS, al igual que cualquier otra psicoterapia, tiende a tener resultados peores con problemas sobretodo cronificados más que graves. También el tema se trata de negociar los objetivos, cuando una patología es muy grave y complicada pretender cambios muy pequeñitos y muy modestos tiene muchas más posibilidades de éxitos que pretender una especie de curación total y absoluta. Yo creo que es aplicable y útil en cualquier tipo de problema, otra cosa es que para cualquier tipo de psicoterapia hay problemas más complicados, la anorexia crónica en adultas no tiene buena respuesta desde ningún enfoque psicoterapéutico ni farmacológico, la esquizofrenia bien cronificada tampoco tiene ninguna entrada, entonces en ese sentido si.

P: Quiero pasar ahora a algunas preguntas de los lectores de esta sección de la revista, algunos de ellos aplican el modelo centrado en soluciones a su práctica clínica diaria, durante los últimos meses me han mandado sus dudas y comentarios. Me preguntaban si hay experiencias desde la TCS en el trabajo con grupos y si tiene esta sus particularidades.

Mark: Si. Hay bastantes experiencias con grupos por dos motivos, uno porque los grupos son más eficientes desde el punto de vista del consumo del tiempo del profesional y dos porque los grupos son más coherentes con la filosofía centrada en soluciones “las respuestas las tiene el paciente”, los grupos permiten que aprendan unos de otros y digamos que descentralizan la labor del terapeuta, el protagonismo es más de las personas que de los terapeutas. Así yo creo que hay dos razones, una de tipo de coste-beneficio, y otra de tipo filosófico que hacen que se esté avanzando mucho en el tema de los grupos y en temas muy variados, aquí tenemos en salamanca la experiencia de trabajar con grupos dirigidos a mejorar la autoestima, que es una experiencia
muy interesante que ha desarrollado mi compañera Margarita Herrero, pero que hay grupos para temas de violencia, para depresión y para otras cosa. Desde el punto de vista técnico no se hace ninguna diferencia solo que uno necesita un cierto manejo del grupo, cierta capacidad para manejarse con el grupo, por momentos ser capaz de organizar y estructurar la integración y por momentos ser capaz de dejar la iniciativa al grupo. Yo creo que las sesiones de grupo convienen que estén un poquito más estructuradas, tengan un marco temporal y un marco de temas que trabajar, pero todas las técnicas se pueden utilizar en grupos. Una gran ventaja es que no solo la persona a quien diriges la pregunta se beneficia, sino que todos los que están presentes pueden beneficiarse del trabajo que se haga con una persona o con varias personas.

P: ¿Se suele homogenizar el grupo de acuerdo a la queja, al objetivo o a la demanda?

Mark: Yo creo que esto no es una cuestión del modelo sino del contexto, el problema es que cuando se suele trabajar con grupos se suele trabajar en un contexto determinado, por ejemplo en un centro de atención a toxicómanos o en un centro de atención infantil, esto hace que haya homogeneidad. Yo no creo que sea un requisito indispensable, creo que se pueden hacer grupos heterogéneos, en un grupo de autoestima puedes tener gente muy distinta si el objetivo es común. Creo que depende más bien del objetivo del grupo y del contexto en que uno trabaja.

P: ¿Hay experiencias en el uso de la TCS en medios hospitalarios?

Mark: Si, hay experiencias interesantes de organizar todo el servicio de atención de urgencias de una forma centrada en soluciones. En las reuniones europeas he coincidido con gentes que hablan de experiencias de organizar todo un servicio de forma centrada en soluciones. A mi me da la sensación que lo importante es que haya una apuesta por el modelo desde la dirección del hospital y que haya un compromiso de los profesionales para que todos remen en la misma dirección.

P: La última pregunta que me hicieron va en el tema del trabajo con emociones en la terapia sistémica. Históricamente esto ha sido visto como una herejía. ¿Se trabaja con las emociones en la TCS, y de qué forma?

Mark: Ahí hay dos respuestas, una es la respuesta más ortodoxa que en su día ha publicado Steve de Shazer junto a Gale Miller en Family Process, básicamente ellos dicen que la emoción, la cognición y la conducta están tan interdependientes que aunque tú estés trabajando de cogniciones y de conductas la emoción está siempre presente, esta es la postura más ortodoxa. A mi me gusta más la otra posición que es la de Eve Lipchik, ella dice que hay que reconocer que en las terapias breves se ha tendido a pasar por alto la emoción y hay que darle un poco más de espacio, incluirnos en las emociones, estar más atento a las emociones, en el bien entendido que un trabajo más emocional para mi no significa estar llorando con el paciente, ni significa estar removiendo emociones negativas. Por ejemplo, una pregunta milagro puede ser muy emocionante si uno se involucra en eso, son muy importantes las emociones positivas, detectar una excepción no solo en cuanto a la conducta sino desde el punto de vista emocionalmente positivo es también muy relevante, eso es para mi la salvedad.

P: Hablanos un poco sobre el libro que publicastes sobre terapia breve.

Mark: El libro “24 ideas para una psicoterapia breve” recoge el planteamiento que hemos estado hablando en la entrevista. El libro tiene una particularidad, se puede leer de dos formas, se puede leer como un manual de cómo hacer un tipo de terapia sistémica breve, el lector que examine el libro del principio hasta el final irá viendo en un orden cronológico las diferentes opciones de intervención, las técnicas y procedimientos desde una primera entrevista hasta una última entrevista, pero también se puede leer de otra manera, capítulo a capítulo, saltando de un capítulo a otro, pues la idea es que cada capítulo sea independiente, entonces hay capítulos por ejemplo sobre la redefinición, un capítulo sobre el trabajo con cambios pretratamiento, un
capítulo sobre la llamada telefónica inicial, un capítulo sobre la prevención de recaídas, un capítulo sobre el cierre de la terapia. Mi aspiración es que, aunque el libro tiene una filosofía básicamente centrada en soluciones a la que añadimos más cosas narrativas, estratégicas e incluso estructurales, casi cualquier terapeuta de casi cualquier orientación pueda encontrar ideas y aportaciones útiles si van a capítulos determinados del libro. Sobre todo es un libro muy práctico, yo inicié este libro hace casi cuatro años y empecé haciendo una cosa muy teórica, muy pesada, muy epistemológica y descubrí en un momento dado que había escrito más de 300 páginas en solo tres capítulos, entonces en el contexto de un viaje decidí tirar todo eso y hacer un
libro práctico, con muchos ejemplos, con muchos casos clínicos transcritos, con muchas pautas de actuación, que sea útil no solo a terapeutas que compartan la filosofía, sino a otros terapeutas que quieran encontrar técnicas para acortar la terapia, una terapia más breve y eficaz.

P: ¿Cómo ves el futuro de la TCS?

Mark: Yo soy mal adivino. Creo que vamos a seguir generando más investigación, espero que las investigaciones que se generen no solo sean útiles para los terapeutas que trabajamos en esta línea, sino que también que sirvan para ser más reconocidos por la comunidad científica que yo veo muy encorsetada en el paradigma de los tratamientos empíricamente validados (TEV). Me gustaría que la TCS ahí encuentre mayor respaldo, que generemos investigaciones políticamente correctas como ya se está haciendo, y yo creo que lo que va a pasar es que cada vez más terapeutas de otras orientaciones tomarán lo que les es útil de este enfoque y punto, igual que yo creo cada vez más terapeutas centrados en soluciones tomarán lo que van encontrando útil de nuevos enfoques.

P: ¿Será como una influencia recíproca de los modelos?

Mark: Yo creo que si. Yo creo que ese enriquecimiento mutuo, ese ir confluyendo hacia formas de trabajar un poquito más comprensivas creo que se será una buena cosa, pero también yo espero que no se pierda el carácter un poquito revolucionario que tiene la radicalidad del enfoque, estar mucho más atento a los recursos que a los problemas.

P: Para terminar, te voy a hacer una pregunta con la filosofía de la TCS, al estilo terapéutico de “ir por detrás”, dejando de un lado el normativismo periodístico: ¿Qué te parece que debería preguntarte además de lo que hemos conversado?

Creo que sería que me preguntaras cual es la mayor dificultad para trabajar este enfoque. Creo que hay dos dificultades, una es mantener la actitud, esa mirada positiva a pesar de las dificultades y de los problemas a veces desesperados, la segunda dificultad, o más que dificultad
es un reto, es traducir esa actitud en técnicas y prácticas concretas y específicas, traducir esa actitud en una forma de usar el lenguaje de una forma que realmente genere diferencias, porque yo creo que el problema es que hay muchas personas que les cautiva la posición y la ideología de este enfoque pero luego no saben como traducirlos en términos prácticos, y eso para mi es una cuestión de usar el lenguaje con mucho cuidado, de practicar mucho y ser, como decía Steve de
Shazer, muy disciplinados a la hora de trabajar.

Muchas gracias Mark por la entrevista

2 comentarios:

Chelo dijo...

Excelentes comentarios, valiosos y claros sobre este modelo, me enriqueció y me gustaría conocer más artículos que me apoyen en la actualización de lo que se hace en México con este enfoque centrado a soluciones

Benjamín dijo...

Gracias Chelo. Yo estoy en España, lo siento, no te puedo dar información de México. Si quieres leer más sobre este modelo de terapia puedes descargar estos archivos:
http://webpersonal.uma.es/~aromore/recursos.pdf
http://webpersonal.uma.es/~aromore/reflexion.pdf
http://calebwebsite.tripod.com/referencias/IntroduccionTBCS.pdf

Un saludo